Аллергия и наркоз

В последние годы все чаще появляются данные относительно важности проблемы лекарственной аллергии среди больных, которым проводится анестезия. Связано это с тем, что во время анестезиологического вмешательства, как правило, используется значительное количество лекарственных препаратов, поскольку ни один отдельно взятый анестетик не может адекватно обеспечить все компоненты анестезии – гипнотический сон, нейромышечную блокаду и анальгезию. Все это обязывает анестезиологов использовать во время операции от 5 до 14 лекарственных препаратов с разноплановым действием.

В принципе, любое лекарственное средство с вероятностью от 1 до 3% может вызвать формирование лекарственной аллергии, но все же развитие побочных эффектов, в частности лекарственной аллергии, чаще связано с применением антибиотиков, местных обезболивающих средств, вакцин и сывороток, кровезаменителей, анальгетиков, витаминов.

Местные анестетики часто оказывают различные виды побочного действия, однако анафилактические реакции вызывают относительно редко. Обычно эта группа препаратов оказывает прямое токсическое действие. Так, острые расстройства кровообращения в результате применения местноанестезирующих средств наиболее часто имеют психогенную основу и обусловлены адреналином или являются следствием токсического действия препарата на сердечно-сосудистую и/или центральную нервную систему.

Побочные эффекты такого рода включают тахикардию, повышенное потоотделение, полуобморочные состояния, головную боль. Аллергические реакции при применении местных анестетиков могут развиваться и на консерванты (бисульфит и парабензойная кислота), входящие в их состав.

При подозрении на непереносимость местных анестетиков их желательно не применять. Однако полностью отказаться от использования препаратов этой группы на практике очень сложно, поскольку их замена на общие анестетики значительно повышает риск возможных осложнений. В таких ситуациях врачу всегда следует проводить сравнительную оценку риска возможных осложнений при применении данных препаратов с отрицательными последствиями отказа от них. Если предшествующие побочные реакции как аллергического, так и неаллергического генеза были тяжелыми, то необходимо полностью отказаться от применения местных анестетиков.

Если в прошлом у пациента имело место побочное действие местных анестетиков, то с этими препаратами следует провести кожные и провокационные пробы, предварительно заручившись информированным согласием обследуемого на их проведение.

Хотя надежность кожных тестов с местными анестетиками до сих пор окончательно не установлена, подбор безопасных средств для местной анестезии рекомендуется начинать именно с них. При отрицательных результатах прик-теста и внутрикожной пробы проводят подкожную провокационную пробу с местным анестетиком.

Подкожное введение местных анестетиков используется в качестве провокационной пробы только после получения отрицательных результатов прик-теста и внутрикожной пробы. Данная манипуляция должна проводиться под наблюдением врача, имеющего опыт в оказании медицинской помощи больным с тяжелыми анафилактическими реакциями.

Следует также помнить, что если у пациента в прошлом отмечались поздние аллергические реакции, то следует убедиться в том, что кожные пробы отрицательны и через 24–48 часов, и только после этого приступить к проведению провокационного тестирования, результаты которого также окончательно следует оценить через 24–48 часов. Если провокационная проба с местным анестетиком оказывается отрицательной, то считается, что риск развития побочных эффектов препарата минимален.

Для диагностики гиперчувствительности к данной группе лекарственных средств рекомендуется использование кожного тестирования, в частности внутрикожный тест и прик-тест с различными концентрациями миорелаксантов. Кроме того, у лиц с анафилаксией на миорелаксанты в анамнезе рекомендуется предоперационное кожное тестирование со всеми представителями этой группы лекарственных средств. Если результат кожного тестирования оказывается положительным, то запрещается использование данного препарата.

В целом же если планируется хирургическое вмешательство, а в прошлом у пациента отмечались осложнения во время анестезии, то рекомендуются следующие подходы:

• перед проведением анестезии тщательно собрать аллергологический анамнез с целью выявления наличия в прошлом лекарственной аллергии, других аллергических заболеваний, или отягощенной наследственности по аллергии; при необходимости рекомендовать консультацию аллерголога;
• выяснить, какие лекарственные средства уже применялись для проведения анестезии, и как пациент их перенес;
• определить на основании данных анамнеза степень риска развития побочных эффектов планируемых к использованию препаратов;
• при повышенном риске развития лекарственной аллергии избегать общей анестезии, стараться использовать другие ее виды (местная, спинномозговая);
• у лиц с повышенным риском развития побочных эффектов лекарственных средств методологически правильно провести кожные пробы с лекарственными препаратами, предполагаемыми для использования в процессе оперативного вмешательства, лабораторные тесты для определения уровня специфических IgЕ к ним, анализ крови на лейколизис с этими препаратами;
• если от общей анестезии отказаться невозможно, то следует отказаться от применения средств, которые использовались ранее, особенно при положительных результатах кожных и лабораторных тестов с ними;
• за 16–24 часа и за 30 минут до проведения анестезии включить в схему премедикации больных антигистаминные препараты и глюкокортикостероиды;
• в случае возникновения побочного действия медикаментозных препаратов у лиц, подвергшихся анестезии, необходимо провести дифференциальную диагностику между токсическими, псевдоаллергическими и истинными аллергическими реакциями.

Татьяна Юрьевна Грызлова, врач анестезиолог-реаниматолог высшей категории Alanda хирургии