Перезапустить мотор

В народе не зря называют сердце мотором. Оно гоняет кровь по всему организму. Да и работа его во многом зависит от клапанов. Если дают сбой, то нужно отремонтировать или заменить, иначе мотор барахлить станет.

Об этих непростых операциях рассказывает Рустем Тулеутаев – врач-кардиохирург первой категории, заведующий отделением кардиохирургии ННЦХ им. А.Н. Сызганова.

- Рустем Мухтарович, кому требуется хирургическое лечение сердечных клапанов? 
- Ввиду увеличения продолжительности жизни и ухудшения экологической ситуации операции на сердечных клапанах – актуальная тема для всего мира. Преобладающей этиологией на постсоветском пространстве, и в Казахстане, в частности, является ревматизм. Это системное воспалительное заболевание поражает в первую очередь клапаны сердца. Порок развивается постепенно. Исходом болезни может стать стеноз или недостаточность клапанов сердца. Причем, лидером в нашей стране является митральный стеноз, то есть сращение и сужение створок митрального клапана, располагающегося между левым желудочком и левым предсердием. Проблема выявляется с помощью аускультации и УЗИ сердца. 
Решение об операции принимается хирургами на основании клинического состояния пациента и международных рекомендаций. У вовремя прооперированного пациента результаты операции намного лучше, чем у запущенных больных. Из-за страха многие пациенты отказываются от операции, тем самым отягащая течение порока сердца. В последующем повторно обращаются уже в тяжелом и декомпенсированном состоянии. Интраоперационные и послеоперационые риски у данных пациентов намного выше, чем у вовремя прооперированных.

У некоторых пациентов митральная недостаточность может быть вторичной.  Например, вследствие анемии и вылечив анемию недостаточнотсь клапана может исчезнуть. Если порок умеренный и бессимптомный, показании к срочной операции нет. Однако при выраженных симптомах и умеренном пороке необходимо сначала провести комплексную оценку состояния и только затем выставлять показания к операции.

- Какие операции проводятся? В чем их особенности?
- Существует три метода коррекции клапанных пороков сердца  – реконструкция клапана, протезирование механическим протезом и протезирование биологическим протезом. 
Наиболее физиологичным является реконструкция – оперативный метод, позволяющий сохранить собственный клапан. Реконструкция клапана предпочтительнее для пациента как минимум по двум причинам. Во-первых, это органосохранная операция. Во-вторых, после нее нет необходимости пожизненно принамать разжижающие кровь препараты, только первые три – шесть месяцев. К сожалению, не во всех случаях возможно выполнить реконструкцию сердечных клапанов, это зависит от состояния клапана и степени тяжести пациента.
В случаях, когда реконструкция невозможна, прибегают к протезированию – механическим или биологическим протезом. У каждого вида протезов есть свои показания, преимущества и неостатки. Преимуществом биологического протеза является его большая устойчивость к инфекциям, меньшая тромбогенность и хорошие гемодинамические характеристики. Такой протез изготавливается из ксеноперикарда крупного рогатого скота либо из створок аортального клапана свиньи. При изготовлении протеза из биологического материала убираются клетки, которые могут вызвать иммунную реакцию, но, несмотря на это, иммунная система человека реагирует на него как на инородное тело, тем самым разрушая ткань протеза. Поэтому разрушение или кальцификация биологических клапанов происходит быстрее, чем механических, и это является его недостатком. Однако у пациентов в возрасте старше шестидесяти пяти лет, когда иммунная система уже не такая агрессивная, как скажем, еще в сорок пять лет, риски деструкции протеза снижаются. 
Ввиду своей долговечности механические протезы – достаточно часто применямый вид, особенно у молодых и среднего возраста пациентов. В Казахстане мы пользуемся механическими протезамы, которые уже доказали свою эффективность и являются золотым стандартом. Однако это все равно инородное тело в кровотоке и по определению оно может вызывать тромбозы и эмболии. Поэтому пациентам с механическим клапаном приходится всю жизнь контролировать свертываемость крови, принимать разжижающие кровь препараты. Ввиду этого у этих пациентов высок риск различных кровотечений. Реакцией организма на него может стать также нарастание соединительной ткани и формирование так называемого паннуса, с уменьшением эффективного отверстия протеза. Паннус, тромбоз и инфекции протеза могут послужить причиной для повторной замены клапана сердца.

Коррекция пороков сердца, в частности протезирование клапанов сердца, проводится с конца пятидесятых годов прошлого века. Метод пластики также уже не является новой технологией: многие зарубежные клиники имеют пятнадцати-, а то и двадцатилетний опыт в области реконструкции клапанов сердца.

К новым современным технологиям коррекции клапанов сердца, которые внедрены и в Казахстане, относятся миниинвазивные операции. Замена или реконструкция клапана происходят не через большой разрез грудины, а через небольшие доступы в четвертом или пятом межреберье справа под грудью. Реабилитация после миниинвазивных операций происходит быстрее, пациент испытывает меньшие, по сравнению со стандартным доступом, болевые ощущения, меньше и косметический эффект, что особенно актуально для молодых пациентов женского пола. 
Возможно, как раз из-за страха получить косметический дефект многие когда-то и ездили на лечение за рубеж. Сегодня подобные операции проводятся в Астане, и Алматы. В распоряжении отечественных кардиохирургов такие же протезы, шовный материал, наркозные аппараты, технологии, такие же руки, что и у иностранных коллег. Однако, если пластика митрального клапана в европейской клинике стоит тридцать тысяч евро, то у нас – восемь. Причем, казахстанский пациент у себя на родине ничего за лечение не платит: все расходы на себя берет государство. Реабилитация после операции занимает не больше полугода.

- А как же выращивание собственного сердечного клапана? Продвинулась ли наша кардиохирургия в этом направлении? 
- Выращивание собственных клапанов могло бы стать оптимальным решением… Ведь, по сути, выращенный из собственной биологической ткани клапан – идеальный протез, эффективный, долговечный, не несущий никаких рисков и не требующий пожизненного приема препаратов. И он уже создан, но пока проходит тестирование в западных лабораториях. Методика такова: берется трупный клапан, удаляются чужие клетки, вживляются собственные, полученные из образцов крови больного. Таким образом, собственный клапан создается на каркасе трупного. Также ведутся работы по выращиванию клапанов в пробирке из собственных клеток. Необходимо время, прежде чем новая технология пройдет апробацию и доступ к ней получат клиники всего мира. 

- Не является ли пересадка сердца более кардинальным и эффективным решением? 
- Трансплантация сердца – это крайний метод лечения выраженной сердечной недостаточности, который применяется, когда не помогают никакие другие меры – лекарственная терапия, шунтирование, пластика или протезирование.

Выбор метода коррекции порока сердца зависит от клинического состояния пациента, возраста и степени изменений клапанов. Наши люди и, например, европейское население в шестьдесят лет различаются по состоянию здоровья, по отношению к нему и, соответственно, по-разному выглядят.

Кстати, в Европе очень много именно великовозрастных пациентов. Да и ревматизм у них – настолько редкое заболевание, что кардиохирурги сбегаются в операционную со всей клиники, чтобы воочию увидеть ревматический клапан. Ревматизм – болезнь социальная… Наши люди мало заботятся о своем здоровье. Кроме того, мы живем в достаточно холодном, влажном климате, склонны к постоянным простудам и ангинам, что зачастую и провоцирует заболевание. Справедливости ради стоит сказать, что существует тенденция к уменьшению распространенности ревматических пороков. 

- Меняют ли сердечные клапаны детям? 
- У детей поражение клапанов, как правило, связано с врожденными пороками сердца. Маленьким пациентам мы стараемся делать пластику. Если порок удается полностью коррегировать, то нагрузка на сердце снимается, а собственные ткани клапанов продолжают расти по мере роста ребенка. Если же устанавливаем протез, через какое-то время придется его заменить. Чтобы отодвинуть время следующего хирургического вмешательства, идем на хитрость: ставим максимально возможный большой размер протеза.

- Могут ли женщины рожать после протезирования сердечных клапанов? 
- Да. Опять-таки вернусь к пластике. Одно из преимуществ этого метода – возможность свободно рожать: не нужно принимать таблетки, нет риска тромбоза. Когда же стоит искусственный клапан сердца, необходимо тщательное наблюдение во время беременности. Женщина может забеременеть и родить, однако с определенными рисками. Препарат, наиболее часто назначаемый после операции для разжижения крови, имеет терратогенное действие и может вызвать дефекты развития эмбриона. Поэтому в первом триместре беременности, когда происходит формирование органов будущего ребенка, привычный препарат заменяют другим. К этой мере прибегают и непосредственно перед родами. Как правило, родоразрешение происходит путем кесарева сечения. 

- Накладывает ли наличие протезов сердечных клапанов еще какие-нибудь ограничения? Например, можно ли пациенту проходить МРТ? 
- Магнитное поле при магнитно-резонансной томографии может создать помехи для функционирования протеза. В раннем послеоперационном периоде, в течение полугода после операции, пока соединительная ткань еще формируется, не окончательно зафиксированный протез может сместиться. 
Есть виды протезов, с которым проведение МРТ не противопоказано. Любой врач должен индивидуально подходить к пациенту, тем более с протезом сердечного клапана: практически нет таких ситуаций, когда МРТ нельзя заменить, например, на КТ. Компьютерная томография сегодня тоже позволяет получать хорошее изображение исследуемых органов.

- Какие симптомы говорят о том, что сердечные клапаны дают свой в работе и пора обратиться к кардиохирургу? 
- Многие пациенты попадают к кардиохирургу уже очень поздно. Согласно мировой статистики, летальность после кардиохирургических вмешательств на сердце составляет от трех до семи процентов. При позднем обращении этот показатель увеличивается в разы. Поэтому, бывают ситуации, когда состояние сердца пациента истощенное, в операции приходится отказывать… 
Первое, что беспокоит при нарушении работы клапанов сердца, – одышка, утомляемость, затем, когда порок уже выраженный и сердце теряет компенсаторные возможности, появляются нарушения ритма. Боли в сердце возникают не всегда. Поэтому быть внимательным к себе и своему здоровью, посещать кардиолога крайне необходимо. В настоящее время кардиолог и кардиохирург работают сообща, стараясь не допустить запущенности порока.

Екатерина Фигурская 
Алматы