Чтобы прогноз был благоприятным

Существует множество факторов, которые могут помешать женщине забеременеть и выносить здорового ребенка. Причем, далеко не все они связаны именно с репродуктивной системой организма. Патологии других систем (чаще всего сердечно-сосудистой и эндокринной) также могут создать угрозу успешному зачатию и протеканию беременности. Эти патологии врачи называют «экстрагенитальными» и уделяют им все большее внимание.

- Дело в том, что экстрагенитальные патологии в нашем мире выходят на первое место в числе причин материнской смертности, - говорит доктор медицинских наук Андрей Мурашко, профессор кафедры акушерства и гинекологии № 1 Первого Московского государственного медицинского института им. Н.М. Сеченова, заведующий отделением патологии беременных клиники акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева (Москва). - Считается, что чем более экономически развита страна, тем выше в процентном соотношении смертность по этой причине. Поэтому, неизбежно с развитием любого государства растет и значимость грамотного ведения женщин с экстаргенитальными патологиями, решившими родить ребенка.

Профессор Мурашко в ходе своей врачебной практики сталкивается с самыми разными экстрагенитальными патологиями у женщин. Источником проблем при беременности может стать печень. По словам профессора Мурашко, 3-5% всех беременностей осложняются патологическими изменениями со стороны этого органа. В результате, у женщин развивается так называемый внутрипеченочный холестаз беременных.

- Это редкое заболевание печени, развивающееся только во время беременности (II-III триместре), исчезающее сразу после родов, - говорит доктор. – Встречается оно не часто, один случай приходится на тысячу – десять тысяч беременностей (в различных странах частота разнится). Прогноз для матери, как правило, благоприятный. А вот для плода заболевание опасно: возможны развитие хронической плацентарной недостаточности, преждевременные роды (в 33,3 % случаев), дистресс и, к сожалению, внутриутробная гибель (в 9,4 % случаев).

Болезнь характеризуется обязательным наличием кожного зуда у беременной и изменений печеночных проб. Чаще развивается у женщин более старшего возраста, при многоплодной беременности, при наличии в анамнезе холестаза, при употреблении пероральных контрацептивов. В возникновении патологии также играют роль генетические особенности, гормональные изменения и факторы окружающей среды.

- Клинических признаков развития внутрипеченочного холестаза беременных много, - говорит Андрей Мурашко. – Во-первых, это кожный зуд, который чаще всего начинается на 25-32 неделях беременности. Он преобладает на ладонях и стопах и усиливается в ночное время. Предположительно вызывается накоплением желчных кислот в коже. Во-вторых, это желтуха, которая отмечается в 10-25% случаев. Может развиваться в течение 4 недель от момента появления кожного зуда. В-третьих, стеаторея вследствие мальабсорбции жиров. В-четвертых, расчесы, тошнота, рвота, нарушения сна, раздражительность.

Основное патогенетическое средство для лечения внутрипеченочного холестаза беременных - урсодезоксихолиевая кислота. Этот препарат снижает частоту преждевременных родов, пролонгирует беременность, уменьшает частоту асфиксии плода, хорошо переносится женщиной, не оказывает негативного воздействия на плод.

Также используют активированный уголь (абсорбирует желчные кислоты, снижает уровень билирубина), холестирамин (связывает желчные кислоты и нарушает их абсорбцию в подвздошной кишке), S-аденозил-L-метионин (Гептрал) (нижает уровни трансаминаз, билирубина и токсичных желчных кислот).

Кроме того, рекомендуется родоразрешение не позднее 37 недель беременности, что позволяет снизить перинатальную смертность плода вдвое.

Профессор Мурашко отмечает и частые проблемы при беременности со стороны почек.

- Во время беременности происходят специфические изменения мочеполовой системы, - говорит доктор. - Длина почек увеличивается на 1,5-2 см (до 9,5-16 см). Объем лоханок возрастает с 5-10 мл до 50-100 мл, в связи с чем, объем так называемого «мертвого пространства» вдвое возрастает. Нарушается тонус и сократительная способность мышц малых чашечек, лоханок, а также мочеточников.

Происходят и многие другие изменения. В результате, меняются параметры водно-солевого обмена: увеличивается общее содержание воды в организме (достигает 6-8 л). Равномерное накопление натрия в сосудистом русле приводит к возрастанию объема последнего и увеличению гидрофильности тканей. Увеличение объема плазмы приводит к снижению гематокрита, относительному снижению числа эритроцитов и концентрации гемоглобина.

В результате, беременные женщины могут получить различные проблемы – цистит, пиелонефрит, а также становятся более подвержены инфекционному поражению мочевыводящих путей. Это может привести к таким последствиям, как анемия, преждевременные роды, невынашивание, рождение ребенка с низкой массой тела, гнойно-септическим осложнениям матери и плода.

В числе возможных проблем у беременных - тромбоэмболические осложнения. Они достаточно редко встречаются, но занимают большую часть в статистике материнской смертности, поскольку часто приводят к летальному исходу.

Есть различные факторы, которые увеличивают риск развития тромбозов и тромбоэмболии. С одной стороны, это и гиперкоагуляция, и нарушение оттока крови за счет сдавливания беременной маткой основных сосудистых узлов, плюс само родоразрешение и послеродовый период.

Также факторами риска, которые могут привести к тромбоэмболическим проблемам во время беременности, доктор называет гормональную контрацепцию, заместительную гормональную терапию, различные оперативные вмешательства.

- Но все же, адекватное, грамотное ведение таких женщин позволяет снизить эти риски практически до нуля, - говорит Андрей Мурашко. - Каких-то общих рекомендаций дать нельзя, поскольку они зависят от каждого конкретного случая. Самое первое, что нужно сделать женщине, имеющей заболевания такого рода - обратиться к лечащему врачу еще в момент планирования беременности. На первом уровне это может быть терапевт, сосудистый хирург, кардиолог. И совместно с акушером-гинекологом специалисты дадут рекомендации, а после - будут совместно вести такую пациентку.

Дмитрий Иванов