Дифференцированная тактика

Опыт лечения пациента с одновременным острым коронарным синдромом и нарушением мозгового кровообращения

Ишемическая болезнь сердца стойко занимает первое место в структуре сердечно-сосудистых заболеваний, значительно снижая качество жизни в группе населения старше 45 лет, и является непосредственной причиной развития острого коронарного синдрома, влекущего за собой высокую степень инвалидизации и смертности населения. В то же время, по данным ВОЗ, цереброваскулярные заболевания занимают второе место после ИБС среди причин смертности. Один больной из четырех, после перенесенного мозгового инсульта умирает, а один из трех становится пожизненным глубоким инвалидом.

Имеется три основные причины острого нарушения мозгового кровообращения: атеросклероз, аритмии сердца (ишемические) и артериальная гипертония (геморрагические). В 80-85% инсульт имеет ишемическую природу, а внутри группы ишемического инсульта экстракраниальные поражения внутренней сонной артерии (ВСА) достигают 40%. Именно на лечение этих поражений направлены основные усилия ангиохирургов в профилактике ОНМК. В повседневной практике возможно сочетание острой сосудистой катастрофы в различных бассейнах. Мы приводим опыт лечения пациента с сочетанием острого коронарного синдрома и острого нарушения мозгового кровообращения.

Материалы и методы: больной О. 1950 г.р. В течение многих лет испытывал давящие боли за грудиной, лечился периодически. После лечения боли сохранялись, принимал нитросорбит, нитроглицерин, изокет спрей, тромбо-асс, кардиомагнил, адльфан. Отмечает повышение АД свыше 180110 мм.рт.ст. Ухудшение состояния с 28.12.2012 01:00, когда стала беспокоить жгучая боль за грудиной, принял нитроглицерин с кратковременным положительным эффектом, в 08:00 жена обнаружила, что больной не говорит, пытается встать и не получается. Вызвали бригаду СМП, на ЭКГ подъем нижней стенки ЛЖ, сделано: изокет 2 дозы, гепарин в/в. Доставлен в приемный покой ОКЦ. Пациент поступил в экстренном порядке в тяжелом состоянии с острыми нарушениями в 2-х бассейнах одномоментно, а именно в каротидном бассейне слева и в коронарном. Экстренно обследован. Выполнена артериография сонных артерий и коронарография коронарных артерий.

По результатам диагностических исследований выставлены показания к оперативному лечению в экстренном порядке. Две операции выполнены в тот же день последовательно в экстренном порядке: баллонная ангиопластика правой коронарной артерии и каротидная тромбэндартерэктомия слева с пластикой внутренней сонной артерии.

В послеоперационном периоде пациент находился 6 суток в отделении ОРИТ, получал интенсивную терапию в отделении ОРИТ. 29.12.12г. Осмотрен невропатологом. Невропатолог: Дз: ОНМК (от 28.12.12г.) в бассейне ЛСМА на фоне артериальной гипертензии, окклюзии левой ВСА, церебросклероза. Правосторонний гемипарез, более выраженный в руке. Выраженная моторная афазия. Послеоперационный период протекал спокойно, без осложнении, п/о раны без воспаления. Клиника ОСМН с регрессией, речь восстановлена, сохраняется умеренная слабость в правых конечностях. Выписан с улучшением. Регулярно наблюдался у кардиолога и сосудистого хирурга в амбулаторных условиях. При плановом осмотре выявлено появление систолического шума на правой внутренней сонной артерии. При обследовании, выявлен значимый стеноз правой внутренней сонной артерии с наличием невыраженной симптоматики. ЦДК брахиоцефальных артерий:

Состояние после каротидной тромбэндартерэктомии слева с пластикой ВСА (заплата) 28.12.12г. Атеросклероз каротидных артерий со стенозированием ОКБ справа до 70-80%, устья ВСА справа до 70-80%. S – образная извитость дистального отдела ВСА справа без признаков ангуляции. Непрямолинейность хода позвоночных артерий в костном канале поперечных отростков 4-5-6 шейных позвонков. Выставлены показания к оперативному лечению в плановом порядке. Госпитализирован на проведение плановой каротидной эндартерэктомии справа. 17.11.14г. 11.55-13.20 операция: эверсионная каротидная энартерэктомия и резекция общей сонной артерии справа. По период протекал стабильно, без осложнении. Хроническая ишемия головного мозга с регрессией. Состояние при выписке удовлетворительное, на фоне проведенного оперативного и консервативного лечения положительная динамика.

Вывод: Мультифокальное атеросклеротическое поражение магистральных артерий является одной из актуальнейших проблем современной сосудистой и сердечной хирургии. Своевременное выполнение реконструктивных оперативных вмешательств на пораженных артериях позволяет добиться снижения инвалидизации и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Для получения удовлетворительных результатов необходимо применять дифференцированную хирургическую тактику, выбор которой должен определяется только после тщательного изучения локальной гемодинамики и оценки компенсаторных возможностей пораженных артериальных бассейнов.

Олег Зверев

ангиохирург высшей категории

КГП «Областной кардиохирургический центр»

г. Караганда