Искусственная почка и перитонеальный диализ

Есть целый ряд заболеваний, которые приводят к серьезной интоксикации, угрожающей не только работе различных органов, но и жизни.

Обычно вредные вещества выводятся из организма самостоятельно, но при их патологически высокой концентрации или снижении выводящей функции почек, без медицинской помощи не обойтись. Чаще всего в таких случаях достаточно провести инфузионно-детоксикационную терапию. Но иногда приходится прибегать к методу «генеральной чистки» крови – гемодиализу.

Что это за процедура – расскажет главный нефролог Восточно-Казахстанской области, координатор нефрологической службы Министерства здравоохранения и соцразвития РК по ВКО Индира Азимбаева.

- По своей сути гемодиализ – это метод внепочечного очищения крови. Помимо очищения от различных токсинов и продуктов метаболизма, происходит удаление излишков воды из организма, и, при необходимости, - коррекция электролитного баланса. Процедура поводится с помощью аппарата «Искусственная почка». Принцип действия заключается в том, что кровь пациента прогоняется через специальные мембраны, выступающие в качестве фильтра. Мембраны могут быть различными по своей избирательной проницаемости. Большинство из них не пропускает белки, а мелкие и средние молекулы вредных веществ свободно переходят через «поры» мембран из крови в диализирующий раствор, находящийся по другую сторону фильтра. Диализирующие растворы, близкие по составу к плазме крови, также могут быть разными по своим свойствам. Они «вытягивают» не только эндо и экзотоксины, а также лишнюю воду из организма. При гемодиализе также нормализуются уровень электролитов и кислотно-щелочной баланс крови.

Для того, чтобы при фильтрации не произошла потеря таких минеральных веществ как калий, магний, натрий, кальций, хлор, в диализирующем растворе присутствуют ионы этих минералов в концентрации, характерной для плазмы крови здорового человека. Таким образом, по законам диффузии, при излишке данных электролитов в организме пациента, они переходят в диализатор, а при их нехватке, наоборот: из диализатора - в кровь. Восстановить нормальный PH помогает присутствующий в диализаторе бикарбонат натрия.

Состав диализатора подбирается индивидуально. Очищенная, а при необходимости и обогащенная кровь, пройдя через аппарат, возвращается в организм.

Процедура гемодиализа проводится в стационарных условиях и длится в среднем 3,5-4,5 часов. В это время пациент, если ему позволяет самочувствие, может читать, смотреть телевизор.

- При каких заболеваниях назначается гемодиализ?

- Прежде всего, при острой почечной недостаточности, при серьезных отравлениях ядами, лекарственными средствами, алкоголем, при большом избытке жидкости в организме, который не устраняется обычной терапией (отек головного мозга, отек легких). Процедура очищения крови в этих случаях способна спасти пациентам жизнь.

Регулярно проходят гемодиализ больные с хронической почечной недостаточностью. В последние годы гемодиализ стал более доступным, людям не приходится долгое время ждать очереди на процедуру. В нашей области он был внедрен еще в 1986 году, а в настоящее время действует 4 диализных центра, где получают процедуры 161 пациент.

Современная диализная аппаратура, достаточно широкий ассортимент мембран (полисульфон, акрилонитрил, полиметилметакрилат, купрофан и др.) позволяют не только продлить жизнь ранее безнадежным пациентам, но и вернуть им работоспособность.

Индивидуальный подбор мембраны, диализного раствора, а также определение частоты и продолжительности гемодиализа проводит врач.

- Как определяют эффективность проведенной процедуры?

- Помимо объективной оценки общего состояния, в обязательном порядке проводится анализ крови на содержание мочевины. Снижение ее концентрации на 65% при трех процедурах в неделю и на 90% при двух процедурах в неделю – основной показатель эффективности гемодиализа. Также информативно поддержание уровня гемоглобина на уровне 110г/л, и достижение оптимальных показателей фосфорно-кальциевого обмена.

- Какие осложнения могут возникнуть при проведении гемодиализа?

- Чаще всего, это артериальная гипертензия или напротив значительное снижение давления, мышечные судороги. Нередко наблюдаются тошнота и рвота. Эти явления могут быть связаны с неправильной коррекцией сухового веса, электролитными нарушениями, неправильным забором жидкости.

При быстром снижении осмолярности плазмы (уровня концентрации содержащихся в ней различных веществ) могут возникнуть оглушенность, спутанность сознания и даже эпилептические припадки. Быстрое изменение уровня электролитов (особенно калия) может вызвать нарушение сердечного ритма.

Инфекционные риски связаны с использованием при гемодиализе сосудистого доступа. Иногда контакт крови с мембраной приводит к гипоксемии (снижение содержания кислорода в крови), лейкопении (снижению количества лейкоцитов) и аллергической реакции.

Смертельно опасна воздушная эмболия, которая может произойти при нарушении правил эксплуатации аппарата или его неисправности. Поэтому персонал в диализных центрах должен иметь высокую квалификацию.

Есть вероятность образования тромбов, для профилактики используют гепарин, который попадая в кровь, препятствует ее свертыванию.

Надо отметить, что серьезные осложнения возникают редко, а определенные риски оправданы конечным результатом, ведь процедура гемодиализа проводится только при состояниях, угрожающих или серьезно осложняющих жизнь пациента.

- Есть ли противопоказания?

- К абсолютным противопоказаниям относятся шизофрения, эпилепсия, тяжелые заболевания нервной системы, ИБС с инфарктом в анамнезе, серьезная сердечная недостаточность, онкозаболевания в последних стадиях, тяжелый атеросклероз, цирроз печени, хронический гепатит, алкоголизм, наркотическая зависимость, а также возраст старше 80 лет (а при наличии сахарного диабета – старше 70 лет).

Есть и относительные противопоказания, при которых целесообразность проведения гемодиализа определяется индивидуально. К ним относятся: активная форма туберкулеза, наличие риска кровотечений при язвах желудка и двенадцатиперстной кишки или постоянном приеме коагулянтов, фиброма матки, синдром Мелори Вейса.

- Как вы относитесь к проведению гемодиализа в домашних условиях с использованием портативных аппаратов «Искусственная почка», и насколько часто пациенты прибегают к нему?

- Портативные диализаторы позволяют проводить более короткие, но ежедневные процедуры. Метод достаточно безопасен, прост, нет необходимости ждать очереди в диализный центр, можно даже путешествовать, но есть свои недостатки. Гемодиализ в домашних условиях можно проводить только тем пациентам, у которых гарантированно нет рисков осложнений. В первое время, даже после курса обучения, необходима помощь медицинского работника. В последующем при самостоятельном использовании портативного аппарата отсутствие медицинского контроля за ходом процедуры может создать определенные риски.

Кроме того, у оборудования достаточно высокая стоимость – около 20 000 долларов. В Восточно-Казахстанской области портативные диализаторы пока не используются.

- Есть ли альтернативы у аппарата «Искусственная почка»?

- Существует более физиологичный и более дешевый метод - перитонеальный диализ - очищение крови за счет фильтрационных свойств собственной брюшины пациента, которая в данном случае выступает в роли естественной мембраны. Этот метод может применяться в качестве кратковременной неотложной, так и в качестве длительной терапии. Три вида пор в брюшине (малые, средние и крупные) обуславливают высокую проницаемость, за счет чего при фильтрации, в отличие от традиционного гемодиализа, «улавливаются» токсины даже с крупной молекулярной массой.

При этом виде диализа в брюшную полость вводится мягкий катетер из химически инертных и биосовместимых материалов, через который вводится и выводится (через 5-6 часов) диализный раствор. В паузе пациент может вести активный образ жизни, занимаясь обычными делами.

Кроме того, перитонеальный диализ можно проводить дома под периодическим контролем патронажной медсестры. К плюсам можно также отнести снижение инфекционных рисков и то, что процесс очистки идет медленно и длительно, что позволяет применять этот метод у пациентов с нестабильным или низким артериальным давлением и у детей. Он может быть использован в случаях, когда невозможно обеспечить длительный сосудистый доступ, когда у пациентов нарушена свертываемость крови или есть непереносимость синтетических мембран.

Показания для назначения перитонеального диализа такие же, как и для гемодиализа на «Искусственной почке», но он имеет свои противопоказания. К ним относятся: некоторые психические заболевания, кахексия (крайнее истощение организма), онкологические и гемобластные заболевания, тяжелая сердечная и легочная недостаточность, цирроз печени, подозрение на повреждение органов брюшины, паралитическая непроходимость кишечника, инфекционные процессы в брюшине, гнойный перитонит.

Применение метода невозможно при рубцах передней брюшной стенки и обширных спайках, при беременности, при гепатоспленомегалии, когда значительно увеличены печень и селезенка. Существенно снижает эффективность перитонеального диализа небольшой объем брюшной полости из-за спаек, опухоли или больших кистозных почек, ожирение. Сейчас в ВКО на перитонеальном диализе находится один пациент.

- Почему, при многих очевидных плюсах, этот метод используется значительно реже аппарата «Искусственная почка»?

-Я думаю, в будущем к перитонеальному диализу мы будем прибегать значительно чаще. Сейчас мы активно распространяем информацию о нем. Руководители профильных центров и отделений и нефрологи рассказывают о ПГ коллегам и специалистам первичного звена здравоохранения, пациентам.

- В каких случаях гемодиализ и перитонеальный диализ проводят бесплатно, а в каких, пациент оплачивает процедуры?

- В нашей республике лечение всех пациентов, нуждающихся в гемодиализе, оплачивается за счет государственной программы. Платные процедуры проводим только иностранным гражданам, приезжающим к нам в гости и в служебные командировки. В нашей области в минувшем году было четыре таких пациента, все - граждане России.

ДИЕТА ПРИ ГЕМОДИАЛИЗЕ может значительно отличаться от той, которая была рекомендована пациенту с заболеванием почек в додиализный перид.

Пациентам, находящимся на постоянном гемодиализе следует

Ограничить употребление

- жидкости;
- соли;
- продуктов с высоким содержанием калия (сухофрукты, бананы, цитрусовые, натуральные соки, отруби, овсяные хлопья, какао и шоколад, орехи, картофель;
- продуктов, богатых фосфором (рыба; молочные продукты, особенно сыры);
- продуктов, при метаболизме которых образуется большое количество токсичных веществ (алкогольные напитки, продукты, содержащие нитраты, консерванты, искусственные добавки и красители).
Не следует без консультации с врачом принимать поли-витаминные комплексы, в том числе содержащие минеральные добавки.

Питание должно быть максимально полноценным с высоким содержанием в первую очередь белка.

Лечащий врач на основе общих рекомендаций составит пациенту индивидуальную диету с учетом всех особенностей его здоровья и образа жизни.

Виктория Ротару