Профилактическая операция

Если у вас часто болит голова, периодически возникает шум и звон в ушах, ухудшилась память, и вы стали слегка «тормозить» при умственной работе, то, возможно у вас есть нарушения мозгового кровообращения - говорит заведующий отделением сердечно-сосудистой хирургии Медицинского Центра ГМУ г. Семей, ангиохирург высшей квалификационной категории Бекжан  Буланов.

- Уверен, что об опасных состояниях, связанных с бляшками и тромбами в сосудах, большинство читателей имеет представление, а вот информацией о хронических нарушениях мозгового кровообращения, которые развиваются годами, имеют медленно нарастающую и не столь очевидную симптоматику, интересуются немногие. Иначе сложно объяснить, почему нашим докторам зачастую приходится сталкиваться с запущенными случаями, когда уже случился инсульт или при обследовании обнаруживается множественный мелкоочаговый некроз мозговой ткани и, соответственно те или иные нарушения функций мозга.

Чаще всего  проблемы с кровотоком  возникают из-за атеросклеротических бляшек в сонных артериях. Каждая такая бляшка,  в сущности, является бомбой замедленного действия и может стать причиной инвалидности или даже смерти.

Стеноз сонных артерий – серьезная патология. При повышенном давлении бляшки или их частички могут отрываться от стенок артерий. Током крови они уносятся и закупоривают сосуды мозга, в результате чего развивается ишемический инсульт. Если бляшки нарушают кровоток в мелких артериях, то этот процесс носит название транзиторной ишемической атаки (ТИА), которая, по сути, является микроинсультом. ТИА являются грозным сигналом о высоком риске развития инсульта у пациента. Вопрос об оперативном вмешательстве обычно встает при сужении просвета артерии на 70%, но если, к примеру, бляшка рыхлая, есть риск ее отрыва или деструкции, то операция - каротидная эндартерэктомия (КЭ) - проводится и при меньшем проценте стеноза.

 Что представляет собою такая операция?

- Для того чтобы определиться с видом хирургического вмешательства, проводится комплексное обследование, позволяющее выяснить уровень и степень нарушения кровотока в сосудах шеи и головы, скорость кровотока и некоторые другие параметры мозгового кровообращения.  Обязательно назначается ЭКГ-мониторинг, дуплексное ультразвуковое сканирование сонных артерий, ангиография (с прокрашиванием сосудов  контрастным веществом), МРТ, КТ. Проводится ряд лабораторных анализов.  Пункционная аорто-артерио-графия иногда выходит за чисто диагностические рамки. Она позволяет не только выяснить тип бляшки и протяженность поражения сосуда,  но в некоторых случаях - установить стен, что существенно улучшает кровоток.  Если такое стентирование невозможно или неоправданно в данном конкретном случае, то принимается решение о проведении эндартерэктомии (операция при открытой артерии) или ангиопластике (в том числе баллонной). Все зависит от индивидуальных особенностей патологии и состояния здоровья пациента.

Задача любого вида оперативного вмешательства – удалить бляшки, тромбы и восстановить полноценный кровоток в пораженном сосуде.

Современные оперативные методики малоинвазивны и малотравматичны, они значительно облегчают работу хирургам, но могут использоваться не всегда. Традиционные операции на сонных артериях более универсальны.

 В целом результаты крупных многоцентровых исследований (NASCET, ECST, ACAS) показали преимущество КЭ у асимптомных и симптомных пациентов с высокой (70–99%) степенью стеноза сонных артерий по сравнению с консервативным лечением.

КЭ является  эффективным методом профилактики инсультов при атеросклеротическом поражении артерий и  достоверно снижает риск смерти и острых нарушений мозгового кровообращения на 16%. Причем, такие операции имеют достаточно длительный эффект

Какие операции проводятся в вашем отделении?

- У нас стандартно используются два метода: прямая эндартерэктомия и эверсионная. В год проводится порядка 50 таких операций, хотя пациентов, нуждающихся в них, существенно больше. Также мы оперируем больных с нечасто встречающейся  по всему миру, в том числе и в нашем регионе, патологией – неспецифический аортоартериит, которая имеет и другие названия: артериит молодых женщин, болезнь отсутствия пульса, синдром Такаясу. При этом заболевании закупориваются крупные сосуды.

В мае этого года в  Медицинском Центре ГМУ г. Семей впервые в Казахстане успешно выполнена уникальная операция: аорто-сонно-подключичное шунтирование у молодой женщины с нарушением кровообращения на уровне сонных артерий и артерий рук.  В результате существенно повысилось качество жизни пациентки: перестали беспокоить головные боли, стали лучше «слушаться» руки.

Возможно, этот опыт будет интересен нашим коллегам из других регионов.

После непродолжительной предоперационной подготовки пациента в особом положении укладывают на операционный стол: так, чтобы сонная артерия «обнажилась» перед хирургом. Перед пережатием сонной артерии нужно обратить внимание на некоторые детали. Необходимо проконтролировать уровень системного артериального давления, прежде всего, ориентироваться следует не на то артериальное давление, которое зафиксировано у больного в операционной, а на обычный для него уровень. Если больной нормотоник, то целесообразно, чтобы АД на момент операции было на 20–30 мм.рт.ст. выше исходного. Если больной обычно имеет повышенное артериальное давление, то важно, чтобы на момент операции оно было на дооперационном уровне, а не нормальным.

В ряде случаев во время операции используется временный наружный шунт, с целью сохранения достаточного объема мозгового кровообращения.

Мы стоим на позиции селективного применения внутреннего шунта только по показаниям, так как его использование может быть связано с опасностью эмболии из-за повреждения бляшки или возможностью расслоения и повреждения внутренней сонной артерии.

Операцию целесообразно выполнять с использованием оптики, в частности, луп с увеличением в 3,5–4,5 раза.

Выполняя эндартерэктомию из внутренней сонной артерии, очень важно видеть окончание бляшки. Если окончания бляшки не видно, то артерию обязательно дополнительно рассекают.

Мировой опыт свидетельствует, а наш многолетний опыт подтверждает, что разрез артерии должен быть закрыт с помощью заплаты, а не прямого шва, ибо лучшие отдаленные результаты имеются при использовании именно заплаты.

Для заплаты могут быть использованы аутовена или синтетический материал. В настоящее время есть специальные фабрично произведенные заплаты для каротидной эндартерэктомии. Мы также считаем обязательным использование активного дренажа, который вводим через контрапертуру и удаляем на следующий день после операции. Отдельными швами зашиваем подкожную мышцу и затем накладываем косметические швы на кожу.

Мы ведем постоянный контроль за подавляющим большинством прооперированных нами пациентов, и можем с уверенностью сказать, что показатели качества уровня их жизни не ниже чем во всей мировой практике.

Каротидная эндартерэктомия должна выполняться опытными сосудистыми хирургами, тщательно и не спеша, тогда количество осложнений будет минимальным. Это одна из самых ответственных сосудистых операций, при которой допущенную ошибку трудно исправить.

Многие из ваших пациентов могли бы избежать операции, если бы вовремя терапевтически пролечили хронические нарушения мозгового кровообращения?

- Подавляющее большинство. К сожалению, в основном, мы сталкиваемся с уже достаточно серьезными нарушениями кровотока в сонных артериях, а ведь именно эта патология является причиной 70-80% обширных инсультов, которые приводят к смерти, инвалидности, потери каких-то функций. Хотелось бы, чтобы сами пациенты более внимательно относились к изменениям своего самочувствия и вовремя обращались к врачу, а участковые врачи и невропатологи более насторожено относились к жалобам своих пациентов (особенно из группы риска) на головокружения, головные боли, рассеянность и другие проявления НМК.

Каротидная эндартерэктомия показана больным с тяжелым сужением просвета сонных артерий, особенно перенесших транзиторные ишемические атаки, имеющих удовлетворительное общее состояние.

Виктория Ротару

Семей