СН: долгий путь лечения или разумная профилактика?

Что такое - хроническая сердечная недостаточность?
Это состояние, при котором важнейшая функция сердечной мышцы — сокращаться и перекачивать кровь — снижена, вследствие чего сердце не может поддерживать уровень кровообращения, необходимый для нормальной работы организма. Это постепенно приводит к появлению ряда симптомов.

Самый ранний признак - это быстрая утомляемость и слабость, которые не всегда правильно оцениваются, как пациентами, так и врачами.
Чуть позже появляются учащённое сердцебиение и одышка (затрудненное дыхание), которые сначала возникает при нагрузке (подъем по лестнице, ускорение ходьбы), затем при спокойной ходьбе по ровной местности, а со временем - даже в покое. Становится трудно спать в горизонтальном положении, пациенты в худшем случае сидят всю ночь, а в лучшем - устраивают баррикады из 3-4 подушек.
Чем хуже работает сердце, тем больше крови застаивается в организме, жидкость уходит в ткани и полости, поэтому масса тела может быстро увеличиваться.
Появляются отёки на лодыжках, которые постепенно поднимаются вверх. Увеличивается живот за счёт скопления жидкости.

Если кровь застаивается в сосудах легких, может появиться жидкость в плевральных полостях, а пациента начинает беспокоить кашель, усиливающийся в горизонтальном положении.

Почему возникает хроническая сердечная недостаточность
Сердечная недостаточность - это исход заболеваний сердца. Как правило, развитию СН предшествуют годы, а то и десятилетия повышенного артериального давления, ИБС, врождённых пороков сердца, аритмий и заболеваний сердечной мышцы.

Когда мы не следим за давлением, не желаем ежедневно глотать "правильные таблетки" - мы должны быть готовы к тому, что сердечная недостаточность будет закономерным итогом.

Какая профилактика развития хронической сердечной недостаточности?
Единственная профилактика сердечной недостаточности - своевременная диагностика и лечение заболеваний сердца с привлечением всех возможностей современной медицины.

Как лечится СН
При лечении необходимо в первую очередь оценить возможность воздействия на её причину. В ряде случаев эффективное этиологическое воздействие (например, хирургическая коррекция порока сердца, реваскуляризация миокарда при ИБС) может значительно уменьшить выраженность проявлении хронической сердечной недостаточности.

Все методы лечения можно разделить на 3 группы
- Немедикаментозные
- Медикаментозные
- Хирургические
Последние 2 раздела оставим для врача, к которому вы придёте на приём, потому что в каждом случае вопрос решается индивидуально - в зависимости от причины сердечной недостаточности, её стадии, состояния остальных систем организма.
А о немедикаментозных методах лечения хотелось поговорить сейчас, потому что на приёме мы говорим пациенту, как принимать таблетки, каких эффектов ждать от назначаемой инфузионной терапии, а вот поговорить о дозированных физических нагрузках, как контролировать выпитую жидкость не всегда хватает времени.
Первое и главное - это режим физической активности.
Если ещё 5-6 назад мы забыли начисто о лечебной физкультуре и говорили только о медикаментозных и хирургических вмешательствах, то сегодня актуальна точка зрения, что таблетки и скальпель не могут решить всех проблем.

Сегодня очевидно, что покой не показан всем больным ХСН вне зависимости от стадии заболевания.

Физические нагрузки рекомендуется всем пациентам с I-IV ФК ХСН. Единственным требованием можно считать стабильное течение ХСН, когда нет необходимости в экстренном приеме мочегонных и внутривенном введении вазодилататоров и положительных инотропных средств.

Основным для выбора режима нагрузок является определение исходной толерантности при помощи теста 6-мин. ходьбы. Этот тест был предложен Американской Ассоциацией кардиологов и настолько прост, что может использоваться не только врачами, но и самими пациентами. Просто включается секундомер и оценивается расстояние, которое пациент может пройти за 6 минут в комфортном для себя темпе.

Если пациент проходит менее 150 метров за 6 минут - общепринятые физические нагрузки ему не показаны (по крайней мере, на начальном этапе). В этих случаях на первом этапе (период стабилизации состояния) пациент выполняет упражнения для тренировки мышц вдоха и выдоха. (Вот где пригодится аппарат Фролова, который нашим пенсионерам вручают на многочисленных презентациях, не объясняя, что подобного эффекта можно добиться простой ходьбой). "Доказано, что через 3-4 недели регулярные физические нагрузки в форме дыхательных упражнений с затрудненным выдохом приводят к системному влиянию на организм. Увеличивается толерантность к физическим нагрузкам, улучшается качество жизни, замедляется прогрессия кахексии, улучшается течение ХСН, достоверно замедляется прогрессия заболевания " (Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (III пересмотр)
Через месяц необходимо повторить тест 6-минутной ходьбы. Если пройденное расстояние менее 200 м, то пациентам рекомендуется продолжить дыхательные упражнения. Если пройденное расстояние более 200 м, то можно начинать дозированную нагрузку ходьбой. Ухудшение состояния (усиление одышки, тахикардия, прогрессия усталости, снижение общей массы тела) является основанием для перехода на предыдущую ступень либо возврата к дыхательным упражнениям.
КОРЗИНА
Полный отказ от физических нагрузок нежелателен и должен рассматриваться, как крайняя мера.
КОНЕЦ КОРЗИНЫ
Один из вариантов титрования нагрузок приведён в уже указанных выше рекомендациях, позволю себе цитирование.
Методика проведения физических нагрузок в форме ходьбы

I этап. Вхождение.

Продолжительность этапа - 6-10 недель. Частота занятий - 5 раз в неделю. Скорость движения - 25 мин/1 км. Расстояние - 1 км.

При стабильной клинической картине возможен переход ко второму этапу.

II этап.

Продолжительность этапа 12 недель. Частота занятий - 5 раз в неделю. Скорость движения - 20 мин/1 км. Расстояние - 2 км.

При стабильном клиническом состоянии - переход на постоянную форму занятий.

Для пациентов, прошедших 500 и более метров за 6 минут, показаны динамические физические нагрузки (например, ходьба с прогрессивным повышением нагрузки до скорости 6 км/ч и продолжительностью до 40 минут в день). Титрация нагрузки - до 6-8 месяцев.

В связи с невозможностью оценивать в каждом конкретном случае максимальное потребление кислорода, расчет нагрузок дан в конкретных цифрах - расстояние, нагрузка, продолжительность.

Учитывая, что положительный эффект физических тренировок исчезает через 3 недели после введения ограничения физических нагрузок - введение физических нагрузок в длительную (пожизненную) программу ведения пациента с ХСН является необходимым стандартом.

Проведение курсов физических тренировок сроком от 3 месяцев позволяет увеличить толерантность и максимальное потребление кислорода до 33%! При этом доказано восстановление структуры и функции скелетной мускулатуры у больных ХСН. При проведении нагрузок пациенты лучше реагируют на проводимую терапию. Доказано влияние физической реабилитации на прогноз декомпенсированных больных.

Диета больных с хронической сердечной недостаточностью

Хотя соль и является частью сбалансированной диеты, увеличение потребления соли может вызвать увеличение жидкости в тканях и привести к усилению отёков и одышки. Поэтому на сегодняшний день рекомендации по количеству соли у больных с хронической сердечной недостаточностью носят весьма конкретный характер. Основные позиции заключаются в следующем:
При хронической сердечной недостаточности рекомендуется ограничение приема поваренной соли, причем тем большее, чем выраженнее симптомы болезни и застойные явления.
I ФК - не употреблять соленой пищи (до 3 г NaCI в день);
II ФК - не употреблять солёной пищи и не досаливать пищу (до 1,5 г NaCl в день);
III ФК - продукты с уменьшенным содержанием соли и приготовление без соли (<1,0 г NaCI в день).
Пациенты с хронической сердечной недостаточностью должны питаться только дома, так как полуфабрикаты, консервы, фаст - фуд а так же крекеры, чипсы - содержат очень большое количество соли.

Пища должна быть калорийная, легко усваиваемая, с достаточным содержанием витаминов, белка.

Раньше очень жёстко ограничивали потребление жидкости декомпенсированным пациентам, сегодня это остаётся актуальным только в крайних ситуациях - когда требуется введение вв мочегонных препаратов, т.е. пациент декомпенсирован. В остальных ситуациях рекомендуется лимитировать жидкость в пределах 1,5 литров в сутки.
Что же касается употребления алкоголя - то строгий запрет только для больных с алкогольной кардиопатией. А вот у пациентов с ишемическим генезом хронической сердечной недостаточности употребление алкоголя в разумных дозах (до 20 мг этанола в сутки) улучшает прогноз.

Контроль за массой тела пациентов

Контроль за массой тела пациентов с хронической сердечной недостаточностью приобретает важнейшее значение. Необходимо различать следующие патологические состояния, представляющие наибольшую угрозу: ожирение и кахексия.
Наличие ожирения ухудшает прогноз больного с ХСН и во всех случаях при индексе массы тела (ИМТ) более 25 кг/м2 требует специальных мер и ограничения калорийности питания.
Патологическую потерю массы тела верифицируется при:
- документированной непреднамеренной потери массы тела на 5 и более кг или более чем на 7,5% от исходной «сухой» (вес без отеков, т.е. вес пациента в компенсированном состоянии) массы тела за 6 месяцев.
- при исходном ИМТ менее 19 кг/м2.
Индекс массы тела рассчитывается, как: ИМТ = масса тела (кг)/рост (м2)
В лечении таких больных с кахексией необходимым является сочетание медикаментозной коррекции нейрогормональных расстройств и нутритивной поддержки (введение питательных смесей).
У больных с декомпенсацией кровообращения, когда резко ухудшаются показатели всасывания, оптимальным является применение олигомерных питательных смесей. В период стабилизации состояния для ежедневного приема можно рекомендовать высокомолекулярные сбалансированные смеси (Унипит, Нутриэн-стандарт).
Вопрос о сочетании энтерального и парентерального питания ставится при выраженной сердечной кахексии, когда применение лишь энтерального питания невозможно или недостаточно эффективно.
Принципы введения энтерального питания в рацион
Начинать нутритивную поддержку с малых доз (не более 5-10% от уровня истиной энергопотребности).
Обязательно добавлять ферментные препараты (1-2 таблетки/сут).
Постепенно увеличивать объем энерговосполнения за счет питательной смеси (объем вводимой смеси увеличивать 1 раз в 5-7 дней).
Возможно - назначение пробиотиков, так как на фоне хронической сердечной недостаточности нарушается всасывание в кишечнике и развивается выраженный дисбактериоз.

Безусловно, немедикаментозные методы должны сочетаться с постоянной медикаментозной терапией, в первую очередь - оттитрованной дозой ИАПФ и В - блокаторов, адекватно подобранной дозировкой мочегонных, но это назначает врач - кардиолог только после осмотра пациента.
И в заключение хочется повториться, что чем долго и упорно заниматься решением проблем с хронической сердечной недостаточностью, лучше не допускать её развития, а единственная профилактика сердечной недостаточности - своевременная диагностика и лечение заболеваний сердца с привлечением всех возможностей современной медицины.

Мария Салехова,
врач кардиолог высшей категории, к.м.н.
клиника «Аланда»
г. Караганда